Pendaftaran - SMPSR PPM Syafiur Rohman

Nama: Masukkan nama sesuai dengan KTP

Jenis Kelamin:

Tempat/Tanggal Lahir Santri:

Masukkan tempat dan tanggal sesuai dengan KTP

Jumlah Saudara: Dihitung beserta kamu juga

Anak Ke-:

Universitas/Politeknik:

Pendidikan:

Fakultas/Jurusan:

Program Studi :

Tahun Masuk Kuliah:

Gelar ketika lulus: Contoh: S.pd,S.kom

Tahun masuk PPM:

Kabupaten/Kota Asal:

Status Kepemilikan Rumah:

Golongan Darah:

Riwayat Penyakit: Jika tidak punya isi dengan "-"

No HP Santri:

+62

Langsung tulis tanpa 62/+62 ataupun 0 didepan

Email Santri:

Alamat: Tuliskan Kecamatan dan Desa/Keluarahan saja "Baleharjo, Pacitan"

Cita-cita:

Kode POS:

Penanggung Biaya:

Nama Ayah: Masukkan nama sesuai dengan KTP

Tempat/Tanggal Lahir ayah:

Masukkan tempat dan tanggal sesuai dengan KTP

Status Ayah:

Pendidikan Terakhir Ayah:

Pekerjaan Ayah: Masukkan pekerjaan sekarang

Penghasilan Ayah per Bulan:

Rp.

No HP Ayah:

+62

Langsung tulis tanpa 62/+62 ataupun 0 didepan

Nama Ibu: Masukkan nama sesuai dengan KTP

Status Ibu:

Tempat/Tanggal Lahir ibu:

Masukkan tempat dan tanggal sesuai dengan KTP

No HP Ibu:

+62

Langsung tulis tanpa 62/+62 ataupun 0 didepan

Pendidikan Terakhir Ibu:

Pekerjaan Ibu: Masukkan pekerjaan sekarang

Penghasilan Ibu per Bulan:

Rp.

Alamat Orang Tua: Tuliskan Kecamatan dan Desa/Keluarahan saja "Baleharjo, Pacitan"

Asal Kelompok Sambung:

Asal Desa Sambung:

Asal Daerah Sambung:

Jumlah Hafalan:

Juz Jika tidak punya maka isi dengan 0

Status Mubaligh:

Keahlian:

Prestasi:

Bahasa asing yang dikuasai: Jika tidak ada maka isi dengan "Tidak Ada"

Facebook:

Instagram:

Data Wali (Opsional)

Nama wali: Masukkan nama sesuai dengan ktp

Tempat/Tanggal Lahir wali:

Masukkan tempat dan tanggal sesuai dengan ktp

Pekerjaan wali: Masukkan pekerjaan sekarang

Alamat wali: Tuliskan Kecamatan dan Desa/Keluarahan saja "Baleharjo, Pacitan"

No HP wali:

+62

Langsung tulis tanpa 62/+62 ataupun 0 didepan

Wanhat PAC: Masukkan nama sesuai dengan ktp

No HP Wanhat PAC:

+62

Langsung tulis tanpa 62/+62 ataupun 0 didepan

Asal kelompok Wanhat PAC: Masukkan nama sesuai dengan KTP

Alamat Wanhat PAC: Tuliskan Kecamatan dan Desa/Keluarahan saja "Baleharjo, Pacitan"

Kartu Keluarga:

Format: .jpg .jpeg .png MAX: 2MB

KTP:

Format: .jpg .jpeg .png Max: 2MB

Pas Foto:

Ketentuan: Ketentuan foto bisa di lihat di kotak Informasi Website Format: .jpg .jpeg .png Max: 2MB

Surat Keterangan Pengurus :

Format: .pdf Max: 5MB

Pendaftaran Santri